| A1 | B2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARGON GAZI 10 LT TÜP | M3 | 80,00 | | |
| 2 | Argon Gazı 5Lt Çelik tüpte | M3 | 40,00 | | |
| 3 | Asetilen Gazı 10 lt Çelik tüpte | Kg | 60,00 | | |
| 4 | Azot-N2- Gazı 40Lt. Çelık tüpte 6 m3 | M3 | 720,00 | | |
| 5 | Azot-N2- Gaz 10 Lt. Çelik tüpte | M3 | 40,00 | | |
| 6 | Etılen Oksıt 50 Lt. Çelık tüpte 37,5 Kg. | Kg | 900,00 | | |
| 7 | Karbon Dioksit 10 Lt. Çelik tüpte 10 Kg. | Kg | 1000,00 | | |
| 8 | Karbon Dioksit 40 Lt. Çelik tüpte 25 Kg. | Kg | 2500,00 | | |
| 9 | Özel Karışım Gazı 40 lt Çelik Tüpte | M3 | 420,00 | | |
| 10 | Likit Azot 25 Kg. Çelik Tanklarda | Kg | 15000,00 | | |
| 11 | Likit Oksijen tankerle dolum yapılmaktadır | Kg | 480000,00 | | |
| 12 | Medikal Kuru Hava 40Lt. Çelik Tüpte 6m3 | M3 | 1200,00 | | |
| 13 | MEDİKAL KURU HAVA 10 LT ÇELİK TÜPTE | M3 | 200,00 | | |
| 14 | Oksijen 5 Lt. Çelik Tüpte | M3 | 1000,00 | | |
| 15 | Oksijen 10 Lt. Çelik Tüpte | M3 | 4000,00 | | |
| 16 | Oksijen 40 Lt. Çelik Tüpte | M3 | 6000,00 | | |
| 17 | Oksijen Gazı 3 Lt. Çelik Tüpte | M3 | 1000,00 | | |
| 18 | Azot Protoksit 10 Lt. Çelik Tüpte | Kg | 300,00 | | |
| 19 | Azot Protoksit 40 Lt. Çelik Tüpte | Kg | 7500,00 | | |
| 20 | Helyum Gazı 10 Lt. Çelik Tüpte | M3 | 120,00 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |
| Adı - SOYADI / Ticaret unvanı |
| Kaşe ve İmza 3 |