| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Miyoglobin | Test | 20000,00 | |||
| Kütle CK-MB | Test | 20000,00 | |||
| Troponin -I | Test | 20000,00 | |||
| D-Dimer | Test | 3000,00 | |||
| Beta HCG | Test | 10000,00 | |||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||