| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| sira | OKSİJEN GAZI | KG | 3000,00 | ||
| sira | PROTOKSİT AZOT GAZI | KG | 700,00 | ||
| sira | KARBONDİOKSİT GAZI | KG | 100,00 | ||
| sira | SANAYİ GAZI 45 KG'LİK | ADET | 48,00 | ||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||