| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. GRUP | | | | |
| 1 | 250 lik 10.6.m³ Oksijen Tüp Dolumu | Adet | 4000,000 | | |
| 2 | 200 Lük 8.41 m³ Oksijen Tüp Dolumu | Adet | 1200,000 | | |
| 3 | 150 Lik 6.4 m³ Oksijen Tüp Dolumu | Adet | 1000,000 | | |
| 4 | 25 kg Protoksit D-Azot Tüp Dolumu | Adet | 80,000 | | |
| | | | 1. GRUP Toplam Tutar | |
| 2. GRUP | | | | |
| 1 | 10 Lik 1.59 m³ Oksijen Tüp Dolumu | Adet | 600,000 | | |
| 2 | 7,5 kg Protoksit D-Azot Tüp Dolumu | Adet | 60,000 | | |
| | | | 2. GRUP Toplam Tutar | |
| 3. GRUP | | | | |
| 1 | 10 kg Karbondioxsit CO² Tüp Dolumu | Adet | 20,000 | | |
| | | | 3. GRUP Toplam Tutar | |
| 4. GRUP | | | | |
| 1 | Sıvı Azot Gaz Dolumu Kapiçinde 30 kg | Adet | 50,000 | | |
| | | | 4. GRUP Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |