| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. GRUP | | | | |
| 1 | INFUZYON SETI (CIFTLI) | ADET | 80000,000 | | |
| 2 | ISIKTAN KORUNMALI INF.SETI (0.22 MIK.FILTRELI) | ADET | 4000,000 | | |
| 3 | ISIKTAN KORUNMALI INFUZYON SETI | ADET | 6000,000 | | |
| 4 | ISIKTAN KORUNMALI INF.SETI (1,2 MIK.FILTRELI INFUZYON POMPASI) | ADET | 7000,000 | | |
| | | | 1. GRUP Toplam Tutar | |
| 2. GRUP | | | | |
| 1 | POMPA ENJEKTORU ICIN SEFFAF UZATMA HATTI(LINE) | ADET | 120000,000 | | |
| 2 | POMPA ENJEKTORU ICIN ISIGA DIRENCLI UZATMA HATTI(LINE) | ADET | 20000,000 | | |
| 3 | POMPA ENJEKTORU ISIGA DIRENCLI 50 CC | ADET | 25000,000 | | |
| 4 | POMPA ENJEKTORU SEFFAF 50 CC | ADET | 200000,000 | | |
| | | | 2. GRUP Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |