| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL HASTA SEVK FORMU OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 20,000 | | |
| 2 | ARIZA BİLDİRİM FORMU OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 6,000 | | |
| 3 | DOĞUM RAPORU FORMU OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP | CİLT | 5,000 | | |
| 4 | AMBAR İSTEK DEFTERİ OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 25,000 | | |
| 5 | ECZANE İSTEK DEFTERİ OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 20,000 | | |
| 6 | YATAN HASTA DOSYASI KARTON NUMARALI | ADET | 3000,000 | | |
| 7 | TOMOGRAFİ FİLM ZARFI 37X45 | ADET | 10000,000 | | |
| 8 | RÖNTGEN FİLM ZARFI 27X36 | ADET | 3000,000 | | |
| 9 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU OTOKOPİLİ 3 NÜS.150 YAP. | CİLT | 250,000 | | |
| 10 | ANESTEZİ FORMU OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 50,000 | | |
| 11 | İŞ GÖRMEZLİK BELGESİ OTOKOPİLİ 3 NÜS.150 YAP. | CİLT | 100,000 | | |
| 12 | ÇALIŞABİLİR KAĞIDI OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 200,000 | | |
| 13 | GIDA GEREKSİNİM ÇİZELGESİ FORM NO:92 1 NÜS.100 YAP. | CİLT | 15,000 | | |
| 14 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU OTOK.3 NÜS.ERKEK-KADIN ŞEMA | CİLT | 40,000 | | |
| 15 | ARŞİV DOSYA ZARFI | ADET | 5000,000 | | |
| 16 | RÖNTGEN FİLM ZARFI 37X45 | ADET | 3000,000 | | |
| 17 | İSTEK DEFTERİ OTOKOPİLİ 3 NÜS.150 YAP. | CİLT | 10,000 | | |
| 18 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ 100 YAP. | ADET | 3,000 | | |
| 19 | POSTA ZİMMET DEFTERİ 100 YAP. | ADET | 3,000 | | |
| 20 | HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU OTOKOPİLİ 3 NÜS.150 YAP. | CİLT | 50,000 | | |
| 21 | MUVAKKAT MAKBUZU OTOKOPİLİ 2 NÜS.100 YAP. | CİLT | 15,000 | | |
| 22 | AMELİYAT KAYIT DEFTERİ 100 YAP. | ADET | 10,000 | | |
| 23 | ANESTEZİ KAYIT DEFTERİ 100 YAP. | ADET | 6,000 | | |
| 24 | BASKI MAKİNASI MÜREKKEBİ RİSO(S 4386 E) | ADET | 20,000 | | |
| 25 | BASKI MAKİNASI MASTERİ RİSO (08 A3 S 3384) | ADET | 1,000 | | |
| 26 | Hp CB 540 A SİYAH LAZER TONER DOLUM | ADET | 10,000 | | |
| 27 | Hp CB 541 A MAVİ LAZER TONER DOLUM | ADET | 10,000 | | |
| 28 | Hp CB 542 A SARI LAZER TONER DOLUM | ADET | 10,000 | | |
| 29 | Hp CB 543 A KIRMIZI LAZER TONER DOLUM | ADET | 10,000 | | |
| 30 | Hp 1010 LAZER TONER DOLUM | ADET | 30,000 | | |
| 31 | Hp 7553 TONER DOLUM | ADET | 20,000 | | |
| 32 | EPSON Epl 6200 TONER DOLUM | ADET | 50,000 | | |
| 33 | SAMSUNG 2580 TONER ALIMI | ADET | 10,000 | | |
| 34 | TERMAL ETİKET 30X40 1000 Lİ LAMİNE | RULO | 2500,000 | | |
| 35 | KOLİ BANDI ŞEFFAF | ADET | 30,000 | | |
| 36 | DAKSİL | ADET | 10,000 | | |
| 37 | 9 WAT KARELİ PİL | ADET | 100,000 | | |
| 38 | KALEM PİL ALKALİNLİ | ADET | 300,000 | | |
| 39 | ORTA PİL ALKALİNLİ | ADET | 50,000 | | |
| 40 | KUMANDA PİLİ ALKALİNLİ | ADET | 200,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |