| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL TRAVMA FORMU | ADET | 100000,000 | | |
| 2 | ADLİ RAPOR FORMU | CİLT | 100,000 | | |
| 3 | ALERJİ UYARI ETİKETİ | ADET | 2000,000 | | |
| 4 | TURUNCU ENFEKTE HASTA UYARI ETİKETİ | ADET | 2500,000 | | |
| 5 | EVSEL ATIKLAR (siyah poşet )ETİKET | ADET | 1000,000 | | |
| 6 | GERİ DÖNÜŞÜMSEL ATIKLAR (mavi çöp poşeti ) etiket | ADET | 200,000 | | |
| 7 | GERİ DÖNÜŞÜMSEL ATIKLAR (mavi çöp poşeti ) kartı | ADET | 250,000 | | |
| 8 | HASTA DOSYASI (40*55 )CM | ADET | 200,000 | | |
| 9 | HASTA TABELASI | ADET | 33000,000 | | |
| 10 | HASTA TEDAVİ KARTI | ADET | 200000,000 | | |
| 11 | KAYIT DEFTERİ | ADET | 20,000 | | |
| 12 | KLİNİK HASTA YATIŞ DOSYASI | ADET | 50000,000 | | |
| 13 | KONTROLE TABİ İLAÇ DEVİR TESLİM DEFTERİ | ADET | 100,000 | | |
| 14 | LİSE DEFTERİ (60 YAPRAKLI ) | ADET | 250,000 | | |
| 15 | NÖBET DEFTER ÇİZGİSİS 400 SAYFA | ADET | 60,000 | | |
| 16 | PSİKOTROP İLAÇ DEFTERİ | ADET | 10,000 | | |
| 17 | SERUM İÇİ İLAÇ BELİRLEME ETİKETİ | ADET | 70000,000 | | |
| 18 | SİYAH HASTA ETİKETİ | ADET | 300,000 | | |
| 19 | SSK MUAYENE RAPORU | CİLT | 600,000 | | |
| 20 | TEDAVİ DEFTERİ | ADET | 65,000 | | |
| 21 | TEHLİKE ELLERİNDE UYARI KARTI | ADET | 200,000 | | |
| 22 | NÖBET DEFTERİ AMETAM | ADET | 4,000 | | |
| 23 | AYAKTAN TEDAVİ PROGRAMI(ATP)KARTI | ADET | 2000,000 | | |
| 24 | DENETİMSELİ SERBESTLİK KARTI AMETEM | ADET | 10000,000 | | |
| 25 | AŞI KAYIT DEFTERİ | ADET | 8,000 | | |
| 26 | KAN GRUBU A Rh -[Negat] | ADET | 100,000 | | |
| 27 | KAN GRUBU O Rh -[Negat] | ADET | 100,000 | | |
| 28 | SAĞLIK KURUL DEFTERİ | ADET | 5,000 | | |
| 29 | UYUŞTURUCU SARFİYAT DEFTERİ | ADET | 1,000 | | |
| 30 | ECZANE VİZİTE DEFTERİ | ADET | 1,000 | | |
| 31 | MOR REÇETE DEFTERİ | ADET | 5,000 | | |
| 32 | BİYOBSİ KAYIT DEFTERİ | ADET | 20,000 | | |
| 33 | AŞI FORMU | ADET | 500,000 | | |
| 34 | GELEN EVRAK DEVTERİ | ADET | 10,000 | | |
| 35 | RÖNTGEN DEFTERİ | ADET | 40,000 | | |
| 36 | RÖNTGEN ZARFI BÜYÜK | ADET | 200000,000 | | |
| 37 | RÖNTGEN ZARFI KÜÇÜK | ADET | 100000,000 | | |
| 38 | ANESTEZİ FİŞİ | CİLT | 250,000 | | |
| 39 | UYANDIRMA ÜNİTESİ MODİFİYE ALDRETE SKORLAMA SİSTEMİ | CİLT | 250,000 | | |
| 40 | PSİKİYATİRİ KLİNİĞİ TEDAVİ TAKİP FORMU | ADET | 2000,000 | | |
| 41 | POLİKİNİK DEFTERİ | ADET | 70,000 | | |
| 42 | EVRAK ZİMMET DEFTERİ | ADET | 20,000 | | |
| 43 | BİLGİSAYAR KAGIDI ) SÜREKLİ FORM | ADET | 200000,000 | | |
| 44 | YEŞİL HASTA BİLEKLİĞİ DÜŞME RİSK ETİKET | ADET | 10000,000 | | |
| 45 | HEPATİT UYARI ETİKETİ | ADET | 1000,000 | | |
| 46 | DÜŞME RİSKİ YONCA KART BÜYÜK | ADET | 100,000 | | |
| 47 | DÜŞME RİSKİ YONCA KART KÜÇÜK | ADET | 200,000 | | |
| 48 | ARŞİV HASTA YATIŞ DOSYASI | ADET | 40000,000 | | |
| 49 | ARŞİV DOSYA TALEP FORMU | ADET | 1000,000 | | |
| 50 | KARAR DEFTERİ | ADET | 3,000 | | |
| 51 | DERECE KAĞIDI | ADET | 50000,000 | | |
| 52 | AYRINTILI TEŞHİS TEDAVİ İŞLEMLERİ ONAM BELGESİ | ADET | 50000,000 | | |
| 53 | HASTANE GİRİŞ FORMU | ADET | 50000,000 | | |
| 54 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE FORMU | ADET | 50000,000 | | |
| 55 | TIBBİ MÜDAHALELERDE HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAM FORMU | ADET | 50000,000 | | |
| 56 | FOTOKOPİ KAĞID A3 | TOP | 200,000 | | |
| 57 | KAN TÜPLERİ ETİKETİ | ADET | 3000,000 | | |
| 58 | REÇETE | CİLT | 11000,000 | | |
| 59 | 1.H.FOTOKOPİ KAĞIDI | TOP | 5000,000 | | |
| 60 | ARAÇ DEFTERİ | ADET | 20,000 | | |
| 61 | POSTA ZARFI | ADET | 10000,000 | | |
| 62 | POSTA ZARFI ORTA BOY | ADET | 10000,000 | | |
| 63 | RESMİ ARAÇ GÖREV FORMU | CİLT | 20,000 | | |
| 64 | RÖNTGEN İSTEK KAĞIDI | ADET | 50000,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |