| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Adsorbe difteri ve tetanos aşısı | kutu | 4000,000 | | |
| 2 | Anti-D(Rho)İmmün globulin 1500İÜ | kutu | 300,000 | | |
| 3 | Anti-D(Rho)intravenöz İmmün globulin 1500İÜ | kutu | 30,000 | | |
| 4 | İmmün globulin-M/A/G 2.5gr flk | kutu | 70,000 | | |
| 5 | İnsan tetanos immün globülini 250IU im flk | kutu | 60,000 | | |
| 6 | Levosimendan flk | kutu | 30,000 | | |
| 7 | Metotreksat 500mg flk | kutu | 250,000 | | |
| 8 | Metotreksat 50mg flk | kutu | 400,000 | | |
| 9 | Metotreksat 5gr flk | kutu | 250,000 | | |
| 10 | Mitoksantron flk | kutu | 50,000 | | |
| 11 | Mitomisin C 10mg flk | kutu | 300,000 | | |
| 12 | Palonosetron HCl 250mcg flk | kutu | 600,000 | | |
| 13 | Pamidronat disodyum 90mg flk | kutu | 60,000 | | |
| 14 | Pnömokok 23-polivalan aşı | kutu | 40,000 | | |
| 15 | Rituksimab 100mg flk | kutu | 60,000 | | |
| 16 | Rituksimab 500mg flk | kutu | 140,000 | | |
| 17 | Siklofosfamit 1gr flk | kutu | 1200,000 | | |
| 18 | Siklosporin 50mg/ml amp | kutu | 500,000 | | |
| 19 | Sisplatin 100mg flk | kutu | 500,000 | | |
| 20 | Sisplatin 10mg flk | kutu | 500,000 | | |
| 21 | Sisplatin 50mg flk | kutu | 100,000 | | |
| 22 | Sitarabin 1000mg flk | kutu | 2400,000 | | |
| 23 | Sitarabin 100mg/5ml amp-flk | kutu | 180,000 | | |
| 24 | Somatostatin 3mg IV amp-flk | kutu | 700,000 | | |
| 25 | Vinorelbine 50mg flk | kutu | 30,000 | | |
| 26 | Zoledronik asit 4mg flk | kutu | 80,000 | | |
| 27 | Zoledronik asit 5mg/100ml inf çöz içeren flk | kutu | 20,000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |