| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi | | | | |
| 1 | Benzin 95 Oktan | LİTRE | 2.500 | | |
| 2 | Euro Dizel | LİTRE | 23.000 | | |
| | | | Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Toplam Tutar | |
| Ergani Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Euro Dizel | LİTRE | 40.000 | | |
| | | | Ergani Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| Hani İlçe Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Euro Dizel | LİTRE | 17.000 | | |
| | | | Hani İlçe Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |