| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Oksijen | kilogram | 450.000 | | |
| 2 | Oksijen Gazı-Tüp Hacmi 10 lt (1,59 m³) X700 adet | metreküp | 1.113 | | |
| 3 | Oksijen Gazı-Tüp Hacmi 40 lt (6,40 m³) X750 adet | metreküp | 4.800 | | |
| 4 | Prodoksit D’azot Gazı- Tüp Hacmi 40 lt (25 kg)X270 adet | kilogram | 6.750 | | |
| 5 | Asetilen Gazı- Tüp Hacmi 9 kgx3 adet | kilogram | 27 | | |
| 6 | Medikal Karbondioksit-Tüp Hacmi 40 lt (25 kg)x45 adet | kilogram | 1.125 | | |
| 7 | Nitrojen Gazı (Sıvı Azot)- Tüp Hacmi 20 lt (16 kg)x50 adet | kilogram | 800 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |