| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Cerrahi Set | adet | 6 | | |
| 2 | Noninvaziv Hasta Başı Monitörü | adet | 5 | | |
| 3 | Travma Tahtası (Uzun) | adet | 5 | | |
| 4 | Travma Tahtası (Kısa) | adet | 5 | | |
| 5 | Tromel | adet | 13 | | |
| 6 | Otoskop + Oftalmoskop Seti | adet | 3 | | |
| 7 | Laringoskop Seti Yetişkin | adet | 2 | | |
| 8 | Laringoskop Seti Pediatrik | adet | 2 | | |
| 9 | Bifazik Defibrilatör Cihazı | adet | 1 | | |
| 10 | Nebülizatör | adet | 2 | | |
| 11 | 12 Kanallı EKG Cihazı | adet | 1 | | |
| 12 | Mikroskop | adet | 1 | | |
| 13 | Distile Su Cihazı | adet | 9 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |