| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MDP: (Multi-dozluk viallerde) | flakon | 50 | | |
| 2 | DTPA | flakon | 30 | | |
| 3 | DMSA | flakon | 50 | | |
| 4 | MAGROAGREGATE ALBUMİN (MAA): | flakon | 30 | | |
| 5 | MAG-3 | flakon | 50 | | |
| 6 | NANOCOLLOİD | flakon | 20 | | |
| 7 | MIBI-Kalp: (Multi-dozluk viallerde) | flakon | 300 | | |
| 8 | PAS (Patient Administration Set) | adet | 100 | | |
| 9 | Mo 99/ Tc 99 m JENERATÖRÜ | adet | 50 | | |
| 10 | Na - İodine Kapsül 25 mci | adet | 50 | | |
| 11 | Na - İodine Kapsül 10 mci | adet | 30 | | |
| 12 | Na - İodine Kapsül 5 mci | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |