| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kan Torbasi Dörtlü(Tam Kan Lökosit Filtreli 4 (Dört) Torbalı Kan Torba Sistemi) | adet | 6.000 | | |
| 2 | In-Line Lökosit Filtreli Top- Bottom Dörtlü Kan Torbasi(İn-Lİne Lökosit Filtreli 5 (Beş) Torbalı Kan Torba Sistemi) | adet | 10.000 | | |
| 3 | Kan Torbasi Üçlü(CPDA-1'li (63 ml) Ana Torba ve ekli 3 Adet 150 ml'lik Kapalı Sistem Pediatrik Torba) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |