| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım Tıbbi Gaz | | | | |
| 1 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Oksijen % 99,5 Saflık | kilogram | 30.000 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99,5 Saflık (40 LT. lik Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99,5 Saflık (10 LT. lik Tüp Dolumu) | adet | 500 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99,5 Saflık (5 LT. lik Tüp Dolumu) | adet | 300 | | |
| 5 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Karbondioksit % 99,9 Saflık | kilogram | 100 | | |
| 6 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Nitrojen (S²) % 99,9 Saflık | kilogram | 600 | | |
| 7 | Etilenoksit Gazı %50 - Karbondioksit Gazı %50 | kilogram | 100 | | |
| 8 | Sentetik- Kuru Hava | metreküp | 150 | | |
| 9 | Azot Protoksit (N²O) Gazı % 99,0 Saflık | kilogram | 2.500 | | |
| | | | 1. Kısım Tıbbi Gaz Toplam Tutar | |
| 2 kısım JENERATÖRÜ | | | | |
| 1 | Mo-99/Tc-99 m JENERATÖRÜ | adet | 30 | | |
| | | | 2 kısım JENERATÖRÜ Toplam Tutar | |
| 3 Kısım Soğuk Kitler | | | | |
| 1 | SOĞUK KİT-MDP /HDP KEMİK SİNTİGRAFİ KİTİ | flakon | 20 | | |
| 2 | SOĞUK KİT-DMSA BÖBREK SİNTİGRAFİ KİTİ | flakon | 20 | | |
| 3 | SOĞUK KİT-MIBI KALP SİNTİGRAFİ KİTİ | flakon | 60 | | |
| | | | 3 Kısım Soğuk Kitler Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |