| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | "HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,3 - 1,6 M2" | adet | 10.000 | | |
| 2 | "HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,7 - 2,0 M2 DÜŞÜK AKIMLI" | adet | 8.000 | | |
| 3 | "HEMODİALİZ FİLİTRESİ (DİALİZÖR) SENTETİK 1,7 - 2,0 M2 YÜKSEK AKIMLI" | adet | 2.000 | | |
| 4 | ARTER VEN SETİ (YETİŞKİN) | adet | 20.000 | | |
| 5 | İĞNE FİSTÜL (ARTER) 16 | adet | 10.000 | | |
| 6 | İĞNE FİSTÜL (VEN) 16 | adet | 10.000 | | |
| 7 | DİYALİZ SUYU BİKARBONATLI (5 LT-ASİDİK) (5 LİTRELİK BİDONLARDA TOPLAM 20.000 BİDON OLACAK) | adet | 20.000 | | |
| 8 | DİYALİZ SUYU BİKARBONATLI (6 LT-BAZİK) (6 LİTRELİK BİDONLARDA 20.000 BİDON OLACAK) | adet | 20.000 | | |
| 9 | "DEZENFEKTAN 5 LT. (HEMODİYALİZ) (5 LİTRELİK BİDONLARDA TOPLAM 400 BİDON)" | adet | 400 | | |
| 10 | "ÇAMAŞIR SUYU (5 LİTRELİK BİDONLARDA TOPLAM 200 BİDON)" | litre | 1.000 | | |
| 11 | TABLET TUZ | kilogram | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |