| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM AKARYAKIT | | | | |
| 1 | Kurşunsuz Benzin (95 Oktan) | litre | 2.000 | | |
| 2 | Motorin (Diğer) | litre | 100.000 | | |
| | | | 1. KISIM AKARYAKIT Toplam Tutar | |
| 2. KISIM MOTORİN (Kışlık Yakacak) | | | | |
| 1 | Motorin (Kışlık Yakacak) | litre | 15.000 | | |
| | | | 2. KISIM MOTORİN (Kışlık Yakacak) Toplam Tutar | |
| 3. KISIM KÖMÜR | | | | |
| 1 | Ceviz Kömür | ton | 25 | | |
| 2 | Portakal Kömür | ton | 5 | | |
| | | | 3. KISIM KÖMÜR Toplam Tutar | |
| 4. KISIM SOBA | | | | |
| 1 | SOBA (kömürlü, tuğlalı) | adet | 10 | | |
| | | | 4. KISIM SOBA Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |