| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| AĞRI DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | 20 MAKİNE KAPASİTELİ REVERS OSMOSİS DİYALİZ SU SİSTEMİ | adet | 1 | | |
| 2 | 20 İNÇ PARTİKÜL FİLTRE (25 MİKRON İÇİN) | adet | 300 | | |
| 3 | 20 İNÇ PARTİKÜL FİLTRE (5 MİKRON İÇİN) | adet | 25 | | |
| 4 | 20 İNÇ PARTİKÜL FİLTRE (1 MİKRON İÇİN) | adet | 25 | | |
| | | | AĞRI DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ | | | | |
| 1 | 10 MAKİNE KAPASİTELİ REVERS OSMOSİS DİYALİZ SU SİSTEMİ | adet | 1 | | |
| 2 | 5 M3/h NİTRAT FİLTRASYON | adet | 1 | | |
| | | | ELEŞKİRT DEVLET HASTANESİ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |