| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL SERVİS HASTA TRİAJ VE MÜŞAHADE FORMU | cilt | 2.000 | | |
| 2 | HASTA SEVK FORMU | cilt | 100 | | |
| 3 | ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 4 | ARŞİV DOSYASI | adet | 10.000 | | |
| 5 | HASTA FORMU MUHTELİF | adet | 200.000 | | |
| 6 | AJANDA (2020 YILI) | adet | 50 | | |
| 7 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 8 | PANSUMAN ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 9 | GÜNLÜK HEKİM GÖZLEM KAĞIDI | adet | 7.500 | | |
| 10 | HASTA DOSYASI | adet | 10.000 | | |
| 11 | HASTA TABELASI | adet | 2.000 | | |
| 12 | HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA TANILAMA FORMU YETİŞKİN | adet | 7.500 | | |
| 13 | HEMŞİRE GÖZLEM TEDAVİ İZLEM FORMU | adet | 7.500 | | |
| 14 | NARKOTİK İLAÇ DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 15 | NARKOTİK İLAÇ REÇETESİ | adet | 20 | | |
| 16 | PATOLOJİ LABORATUVARI MATERYAL GÖNDERME FORMU | cilt | 200 | | |
| 17 | SERVİS PROTOKOL DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 18 | TABURCU HASTA BİLDİRİM FORMU | cilt | 200 | | |
| 19 | TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAHADE KAĞIDI | adet | 7.500 | | |
| 20 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 7.500 | | |
| 21 | YENİ DOĞAN YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 2.000 | | |
| 22 | KARAR DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 23 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 24 | DOSYA KONTROL FORMU | adet | 5.000 | | |
| 25 | KONSÜLTASYON FORMU | adet | 5.000 | | |
| 26 | HASTA VE AİLE BİLGİ EĞİTİM KAYIT FORMU | adet | 5.000 | | |
| 27 | TIBBİ TEDAVİ HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 28 | AMELİYATHANE HASTA TESLİM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 29 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL FORMU | cilt | 50 | | |
| 30 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ FORMU | cilt | 50 | | |
| 31 | ONAM FORMU TEK SAYFA | adet | 5.000 | | |
| 32 | ONAM FORMU ÖNLÜ ARKLAI | adet | 5.000 | | |
| 33 | DÜŞME RİSKİ EL BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 34 | ANNE SÜTÜ VE EMZİRME EĞİTİM EL BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 35 | SİGARA BIRAKMA EL BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 36 | YATAN HASTA BİLGİLENDİRME EL BROŞÜRÜ | adet | 2.000 | | |
| 37 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 38 | AMELİYATHANE DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 39 | SERUM ETİKETİ | adet | 5.000 | | |
| 40 | İLAÇ ETİKETİ | adet | 5.000 | | |
| 41 | YONCA ETİKETİ | adet | 5.000 | | |
| 42 | FİZİK TEDAVİ KARTI | adet | 5.000 | | |
| 43 | UYKU LABORATUVARI HASTA KARTI | adet | 3.000 | | |
| 44 | DOĞUMHANE PROTOKOL DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 45 | ANNE BEBEK PROTOKOL DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 46 | DİYABETTE BESLENME EĞİTİM KİTAPÇIĞI | adet | 100 | | |
| 47 | DİYABET EĞİTİM KİTAPÇIĞI (TİP 1) | adet | 100 | | |
| 48 | DİYABET EĞİTİM KİTAPÇIĞI (TİP 2) | adet | 300 | | |
| 49 | DİYABET KİTAPÇIĞI YAŞAM TARZI | adet | 300 | | |
| 50 | DİYABET EĞİTİM KİTAPÇIĞI | adet | 100 | | |
| 51 | KİLİTLİ İLAÇ POŞETİ(8*10) | adet | 10.000 | | |
| 52 | KİLİTLİ İLAÇ POŞETİ(10*12) | adet | 30.000 | | |
| 53 | KİLİTLİ İLAÇ POŞETİ(17*23) | adet | 20.000 | | |
| 54 | KİLİTLİ İLAÇ POŞETİ(26*35) | adet | 30.000 | | |
| 55 | KİLTLİ İLAÇ POŞETİ (35*50) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |