| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM Manuel Yetişkin | | | | |
1 | Yetişkin Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 100 | | |
| | | | 1.KISIM Manuel Yetişkin Toplam Tutar | |
| 2.KISIM Çocuk Manuel | | | | |
1 | Çocuk Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| | | | 2.KISIM Çocuk Manuel Toplam Tutar | |
| 3.KISIM Büyük Beden Manuel | | | | |
1 | Büyük Beden Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 30 | | |
| | | | 3.KISIM Büyük Beden Manuel Toplam Tutar | |
| 4.KISIM Akülü | | | | |
1 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 30 | | |
| | | | 4.KISIM Akülü Toplam Tutar | |
| 5. KISIM Serebral Palsi Yetişkin | | | | |
1 | Serebral Palsi Yetişkin Tekerlekli Sandalye | adet | 30 | | |
| | | | 5. KISIM Serebral Palsi Yetişkin Toplam Tutar | |
| 6.KISIM Serebral Palsi Çocuk | | | | |
1 | Serebral Palsi Çocuk Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| | | | 6.KISIM Serebral Palsi Çocuk Toplam Tutar | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |