| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım | | | | |
| 1 | Orta Düzey KBB Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 11 | | |
| | | | 1.Kısım Toplam Tutar | |
| 2.Kısım | | | | |
| 1 | Üst Düzey KBB Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 2 | | |
| | | | 2.Kısım Toplam Tutar | |
| 3.Kısım | | | | |
| 1 | Orta Düzey Göz Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 8 | | |
| | | | 3.Kısım Toplam Tutar | |
| 4.Kısım | | | | |
| 1 | Üst Düzey Göz Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 5 | | |
| | | | 4.Kısım Toplam Tutar | |
| 5.Kısım | | | | |
| 1 | Beyin Cerrahisi Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 8 | | |
| | | | 5.Kısım Toplam Tutar | |
| 6.Kısım | | | | |
| 1 | Ortopedi Ameliyat Mikroskobu Alımı | adet | 2 | | |
| | | | 6.Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |