| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | UZUN KOLLU HASTA ÖNLÜĞÜ NON STERİL | adet | 1.000 | | |
| 2 | YATAK KORUYUCU SERPME 60X90 | adet | 50.000 | | |
| 3 | CERRAHİ BAĞCIKLI MASKE | adet | 20.000 | | |
| 4 | CERRAHİ BONE | adet | 50.000 | | |
| 5 | YEŞİL KUMAŞ | metre | 1.500 | | |
| 6 | MAVİ KUMAŞ | metre | 500 | | |
| 7 | GALOŞ | adet | 20.000 | | |
| 8 | HASTA KOL BANDI BEYAZ YETİŞKİN | adet | 10.000 | | |
| 9 | HASTA ALT BEZİ KENDİNDEN ÇITÇITLI BÜYÜK BOY | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |