| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMBULANSLARDA BULUNAN OKSİJEN TÜPLERİNİN DOLUMU | metreküp | 4.000 | | |
| 2 | OKSİJEN DOLUMU (TÜPLERDE) | metreküp | 103.000 | | |
| 3 | KARBONDİOKSİT DOLUMU | kilogram | 1.700 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT GAZI DOLUMU | kilogram | 4.250 | | |
| 5 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 150 | | |
| 6 | KURU HAVA GAZI | metreküp | 90 | | |
| 7 | YÜKSEK SAFLIKTA ARGON GAZI | metreküp | 800 | | |
| 8 | YÜKSEK SAFLIKTA AZOT GAZI | metreküp | 500 | | |
| 9 | YÜKSEK SAFLIKTA HELYUM GAZI | metreküp | 600 | | |
| 10 | NİTRİK OKSİT (NO) GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 16,8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |