| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1- Kalem | | | | |
| 1 | ALJİNAT KARIŞTIRMA CİHAZI | adet | 20 | | |
| | | | 1- Kalem Toplam Tutar | |
| 2-Kalem | | | | |
| 1 | DİŞ ÜNİTLERİ TAŞINABİLİR DİŞ TEDAVİ VE MUAYENE SİSTEMİ | adet | 2 | | |
| | | | 2-Kalem Toplam Tutar | |
| 3- Kalem | | | | |
| 1 | CERRAHİ ASPİRATÖR CİHAZLARI ( ÇİFT KAVANOZLU) ASPİRATÖR TAŞINABİLİR | adet | 3 | | |
| | | | 3- Kalem Toplam Tutar | |
| 4-Kalem | | | | |
| 1 | ELEKTRO CERRAHİ SİSTEMLERİ BİPOLAR RADYO | adet | 1 | | |
| | | | 4-Kalem Toplam Tutar | |
| 5-Kalem | | | | |
| 1 | MİKROMOTOR CİHAZLARI DENTAL MİKROMOTOR FİZYODİSPENSER CİHAZI | adet | 3 | | |
| | | | 5-Kalem Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |