| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI İKİ GÜNLÜK | adet | 6.000 | | |
| 2 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI BEŞ GÜNLÜK | adet | 100 | | |
| 3 | ELASTOMERİK İNFÜZYON POMPASI YEDİ GÜNLÜK | adet | 50 | | |
| 4 | KEMOTERAPİ KORUYUCU ELDİVEN NO: 7.5 | adet | 12.000 | | |
| 5 | KEMOTERAPİ KORUYUCU ELDİVEN NO: 8 | adet | 12.000 | | |
| 6 | KEMOTERAPİ ÖNLÜĞÜ | adet | 500 | | |
| 7 | KEMOTERAPİ PORT İĞNESİ 20 G 25 MM | adet | 10.000 | | |
| 8 | KEMOTERAPİ PORT KATATERİ | adet | 920 | | |
| 9 | TERMOPLASTİK BAŞ MASKESİ U-FRAME CYBER-KNİFE UYUMLU | adet | 600 | | |
| 10 | TERMOPLASTİK BAŞ-BOYUN U-FRAME MASKESİ CYBER-KNİFE UYUMLU | adet | 400 | | |
| 11 | TERMOPLASTİK İMRT BAŞ-BOYUN-OMUZ MASKESİ | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |