| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 1.KISIM MOTORİN (Ardahan Devlet Hastanesi için alımı yapılacak olan akaryakıt) ALIMI | litre | 50.000 | | |
| 2 | 1.KISIM KURŞUNSUZ BENZİN (Ardahan Devlet Hastanesi için alımı yapılacak olan akaryakıt) ALIMI | litre | 500 | | |
| 3 | 2.KISIM MOTORİN ALIMI ( Ardahan Göle Devlet Hastanesi için alımı yapılacak olan akaryakıt) | litre | 25.000 | | |
| 4 | 3.KISIM MOTORİN ALIMI (Ardahan Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi için alımı yapılacak olan akaryakıt) | litre | 2.000 | | |
| 5 | 4.KISIM ADBLUE ALIMI (Ardahan Merkez 112 KKM) | litre | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |