| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | Entübasyon Endoskopu (Anestezi için) | adet | 1 | | |
| 2 | Endoskopi Görüntüleme Sistemi | adet | 1 | | |
| 3 | Zor Entübasyon Blade | adet | 1 | | |
| 4 | Zor Entübasyon Blade, Pediatrik | adet | 1 | | |
| 5 | Bağlantı Kablosu | adet | 1 | | |
| 6 | Cihaz Taşıma Arabası | adet | 1 | | |
| 7 | Konteynır (Sterilizasyon için) | adet | 1 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. Kısım | | | | |
| 1 | VİDEOENDOSKOPİ SİSTEMİ | adet | 1 | | |
| | | | 2. Kısım Toplam Tutar | |
| 3. Kısım | | | | |
| 1 | Renkli Doppler Ultrasonografi Cihazı | adet | 1 | | |
| | | | 3. Kısım Toplam Tutar | |
| 4. Kısım | | | | |
| 1 | Enjektörlü İnfüzyon Pompası | adet | 13 | | |
| | | | 4. Kısım Toplam Tutar | |
| 5. Kısım | | | | |
| 1 | Bıpap Cihazı | adet | 1 | | |
| | | | 5. Kısım Toplam Tutar | |
| 6. Kısım | | | | |
| 1 | Solunum Fonksiyon Cihazı | adet | 1 | | |
| | | | 6. Kısım Toplam Tutar | |
| 7. Kısım | | | | |
| 1 | Nefroskop(Renoskop) Teleskobu, Kompakt | adet | 1 | | |
| | | | 7. Kısım Toplam Tutar | |
| 8. Kısım | | | | |
| 1 | Sistoskop, Kompakt | adet | 1 | | |
| | | | 8. Kısım Toplam Tutar | |
| 9. Kısım | | | | |
| 1 | Vitrektomi + FAKO Kombine Cihazı | adet | 1 | | |
| | | | 9. Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |