| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL HASTA GÖZLEM FORMU | adet | 70.000 | | |
| 2 | YETİŞKİN HASTA YATIŞ DOSYASI | adet | 400 | | |
| 3 | DOĞUM YATIŞ DOSYASI | adet | 300 | | |
| 4 | PANSUMAN KAYIT DEFTERİ | adet | 24 | | |
| 5 | ADLİ VAKA KAYIT DEFTERİ | adet | 40 | | |
| 6 | NARKOTİK İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 7 | NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 8 | AŞI DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 9 | DOĞUM DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 10 | RİA DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 11 | HASTA SEVK DEFTERİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |