| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bebek aşı kartı | adet | 25.000 | | |
| 2 | Okul aşı kartı | adet | 20.000 | | |
| 3 | Tetanoz aşı kartı | adet | 10.000 | | |
| 4 | Kuduz aşı kartı | adet | 5.000 | | |
| 5 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu | adet | 300 | | |
| 6 | Buzdolabı Aşı Yerleşim Şeması | adet | 500 | | |
| 7 | Buzdolabı Aşı İzlem Çizelgesi | adet | 500 | | |
| 8 | Acil Ünitesi Hasta Takip Formu | adet | 20.000 | | |
| 9 | Entegre Hastane Nöbet Değişim Defteri | adet | 4 | | |
| 10 | Narkotik İlaç Teslim Defteri | adet | 10 | | |
| 11 | Araç Seyir Defteri | adet | 76 | | |
| 12 | Taşınır İstek Belgesi | adet | 50 | | |
| 13 | Saatlik İzin Formu | adet | 5 | | |
| 14 | Adli Vaka Defteri | adet | 2 | | |
| 15 | Karar Defteri | adet | 5 | | |
| 16 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 10 | | |
| 17 | Enjeksiyon Pansuman Defteri | adet | 2 | | |
| 18 | İlaç Yardım Defteri (TB 08) | adet | 2 | | |
| 19 | Numune Kayıt ve Sonuç Defteri | adet | 4 | | |
| 20 | Güvenlik Nöbet Vardiya Defteri | cilt | 30 | | |
| 21 | Fatura (otokopili 4 nüsha) | adet | 2.500 | | |
| 22 | Gelen Evrak Defteri | adet | 50 | | |
| 23 | Giden Evrak Defteri | adet | 50 | | |
| 24 | Termal Yazıcı Barkodu | rulo | 3.000 | | |
| 25 | Defter 1 (özel hastaneler birimi) | adet | 2 | | |
| 26 | Defter 2 (sağlık hizmetleri birimi) | adet | 1 | | |
| 27 | 112 Vaka Formu (otokopili 50'li) | cilt | 1.000 | | |
| 28 | 112 Nöbet Değişim Defteri | adet | 60 | | |
| 29 | Temel İlkyardım Uygulamaları Eğitim Kitabı | adet | 1.200 | | |
| 30 | Komuta Kontrol Merkezi Nöbet Defteri | adet | 4 | | |
| 31 | Nöbet Defteri | adet | 20 | | |
| 32 | Ameliyat Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 33 | İlaç Defteri (Kırmızı-Yeşil Reçete) | adet | 5 | | |
| 34 | Psikotrop Uyuşturucu Defteri | adet | 15 | | |
| 35 | Anestezi formu | cilt | 30 | | |
| 36 | Saf Ses Eşik Formu | cilt | 30 | | |
| 37 | Hasta Arşiv Zarfı | adet | 4.000 | | |
| 38 | Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu | adet | 1.750 | | |
| 39 | Acil Müşahade Formu | adet | 120.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |