| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Rulo labaratuvarKayıt Barkodu 6,4*3,2 cm | rulo | 1.500 | | |
| 2 | Rulo labaratuvarKayıt Barkodu 5,5*2,5 cm | rulo | 1.000 | | |
| 3 | Alkolmetre Yazıcı Rulosu | rulo | 100 | | |
| 4 | Fizik Tedavi kartı | adet | 2.400 | | |
| 5 | Yoğun Bakım Gözlem Formu | adet | 3.500 | | |
| 6 | Palyatif Hasta İzlem Formu | adet | 500 | | |
| 7 | Bölüm Kayıt Defteri | cilt | 20 | | |
| 8 | Kontrole Tabi İlaç Defteri | cilt | 40 | | |
| 9 | Personel Nöbet Defteri | cilt | 10 | | |
| 10 | Genel Adli Muayene Formu (50 Sayfa Otokopili) | cilt | 300 | | |
| 11 | Anestezi Takip Formu (50 sayfa Otokopili) | cilt | 50 | | |
| 12 | Peroperatif Değerlendirme Formu (50 Sayfa Otokopili) | cilt | 50 | | |
| 13 | Odyoloji Formu | cilt | 20 | | |
| 14 | Uyuşturucu Maddelere Mahsus Reçete Kağıdı | cilt | 100 | | |
| 15 | Bebek İşitme Broşürü | adet | 200 | | |
| 16 | Reçete Kağıdı | cilt | 200 | | |
| 17 | Hp 505 A/CF 280 A Yazıcı Toneri | adet | 30 | | |
| 18 | Hp 5949 A /7553 A Yazıcı Toneri | adet | 20 | | |
| 19 | Xerox 3140 Yazıcı Toneri | adet | 20 | | |
| 20 | Brother TN 3470 Yazıcı Toneri | adet | 20 | | |
| 21 | Kyocera TK 160 | adet | 30 | | |
| 22 | Samsung MLT D 101 | adet | 20 | | |
| 23 | Rıch RZ İNK -Rıso EZ 371 E Fotokopi Makinesi Mürekkep | adet | 10 | | |
| 24 | Rıch RZ İNK -Rıso EZ 371 E Fotokopi Makinesi Master | adet | 5 | | |
| 25 | Utax 3061 Fotokopi Makinesi Toneri TK-745 | adet | 5 | | |
| 26 | Plastik Telli Dosya | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |