| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Yağ (1 lt'lik) Pet Şişe | adet | 20.000 | | |
| 2 | Pilavlık Bulgur (1000 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 3 | Domates Salçsı (830 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 4 | Makarna (500 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 5 | Kırmızı Mercimek (1000 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 6 | Tel Şehriye (500 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 7 | Un (1000 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 8 | Toz Şeker (1000 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 9 | Siyah Çay (500 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 10 | Nohut (1000 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| 11 | Helva (350 gr'lık) | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |