| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇAY(1 KGLIK PAKETLER VEYA 500 GR'LIK PAKETLER) | kilogram | 1.000 | | |
| 2 | PİRİNÇ(1 KG'LIK PAKETLER) | kilogram | 2.000 | | |
| 3 | MERCİMEK(1 KG'LIK PAKETLER ) | kilogram | 2.000 | | |
| 4 | FASULYE(1 KGLIK PAKETLER) | kilogram | 2.000 | | |
| 5 | SALÇA(830 GRAM) | adet | 1.000 | | |
| 6 | SIVI YAĞ (1 LİTRELİK) | litre | 1.000 | | |
| 7 | ŞEKER (1,50 KG'LIK KUTU ŞEKER) | kilogram | 1.500 | | |
| 8 | BULGUR(1 KG'LIK PAKET) | kilogram | 1.000 | | |
| 9 | HELVA(1 KG'LIK PAKETLER) | kilogram | 1.000 | | |
| 10 | ZEYTİN(1 KG'LIK PAKETLER) | kilogram | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |