| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | AKÜLÜ TEKERLEKLİ SANDALYE | adet | 100 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYE | adet | 200 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYE (ÇOCUK) | adet | 20 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | MOTORLU HASTA KARYOLASI VE YATAĞI | adet | 50 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| 5.KISIM | | | | |
| 1 | YÜRÜTEÇ (WALKER) | adet | 50 | | |
| | | | 5.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |