| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım :Göz Branşı Cerrahi El Aletleri Seti | | | | |
| 1 | Göz Branşı Cerrahi El Aletleri Seti | adet | 2 | | |
| | | | 1. Kısım :Göz Branşı Cerrahi El Aletleri Seti Toplam Tutar | |
| 2. Kısım :Genel Cerrahi El Aletleri Seti | | | | |
| 1 | Genel Cerrahi El Aletleri Seti | adet | 2 | | |
| | | | 2. Kısım :Genel Cerrahi El Aletleri Seti Toplam Tutar | |
| 3. Kısım :Genel Cerrahi Branşı Guatr Seti El Aletleri | | | | |
| 1 | Genel Cerrahi Branşı Guatr Seti El Aletleri | adet | 2 | | |
| | | | 3. Kısım :Genel Cerrahi Branşı Guatr Seti El Aletleri Toplam Tutar | |
| 4. Kısım :Genel Cerrahi Branşı Trakeotomi Seti El Aletleri | | | | |
| 1 | Genel Cerrahi Branşı Trakeotomi Seti El Aletleri | adet | 1 | | |
| | | | 4. Kısım :Genel Cerrahi Branşı Trakeotomi Seti El Aletleri Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |