| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LİKİT (SIVI) OKSİJEN | kilogram | 380.000 | | |
| 2 | AZOTPROTOKSİT GAZI | kilogram | 1.200 | | |
| 3 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 500 | | |
| 4 | SIVI AZOT | kilogram | 360 | | |
| 5 | 600 LT PALETOKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 10 | | |
| 6 | 50 LT TÜP OKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 15 | | |
| 7 | 20 LT TÜP OKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 10 | | |
| 8 | 10 LT TÜP OKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 30 | | |
| 9 | 5 LT TÜP OKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 1.300 | | |
| 10 | 2 LT TÜP OKSİJEN GAZI DOLUMU | adet | 70 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |