| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| OKSİJEN GAZI DOLUMU | | | | |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK(40 LİTRELİK TÜP DOLUMU) | adet | 3.000 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK(10 LİTRELİK DOLUM) | adet | 500 | | |
| | | | OKSİJEN GAZI DOLUMU Toplam Tutar | |
| TIBBİ KARBONDİOKSİT GAZI DOLUMU | | | | |
| 1 | TIBBİ GAZ NİTROJEN / AZOT (N2)LİKİT %99.99 SAFLIK(35 KG TANK DOLUMU) | adet | 24 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK (10 LİTRELİK TÜP DOLUMU) | adet | 100 | | |
| | | | TIBBİ KARBONDİOKSİT GAZI DOLUMU Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |