| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BASILI EVRAKLAR (ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ YENİDOĞAN İZLEM FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 2 | BASILI EVRAKLAR (ACİL TIP HASTA MUAYENE VE TRİAJ FORMU) | adet | 60.000 | | |
| 3 | BASILI EVRAKLAR (HEMŞİRE İZLEM FORMU) | adet | 4.000 | | |
| 4 | HASTA ARŞİV ZARFI (ARŞİV DOSYA ZARFI) | adet | 25.000 | | |
| 5 | BASILI EVRAKLAR (NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ TALEP FORMU DEFTERİ) | adet | 100 | | |
| 6 | ETİKETLER (ANNE SÜTÜ ETİKETİ) | adet | 1.000 | | |
| 7 | ETİKETLER (MAGNETLİ RAF ETİKETİ) | adet | 2.000 | | |
| 8 | STERİLİZOSYON ÜNİTESİ KAYIT DEFTERİ (STERİLİZASYON ÜNİTESİ ALET VE MALZEME TESLİM FORMU DEFTERİ (15*21 CM)) | adet | 100 | | |
| 9 | KARBON KAĞITLARI | paket | 100 | | |
| 10 | PLASTİK POŞET DOSYALAR (ŞEFFAF DOSYA) | paket | 400 | | |
| 11 | BASILI EVRAKLAR (ÇOCUK ACİL TRİYAJ VE MUAYENE FORMU) | adet | 3.000 | | |
| 12 | ETİKETLER (İLAÇ ETİKETİ) | adet | 60.000 | | |
| 13 | BASILI EVRAKLAR (ERİŞKİN YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 14 | BASILI EVRAKLAR (HASTA İZLEM FORMU) | adet | 4.000 | | |
| 15 | TESLİM DEFTERLERİ (PATOLOJİ TESLİM DEFTERİ) | adet | 50 | | |
| 16 | ÖLÜM KARTI (DEFİN KÜNYE KARTI) | adet | 4.500 | | |
| 17 | BASILI EVRAKLAR (JİNEKOLOJİ MÜŞAHEDE VE GÖZLEM FORMU ) | adet | 50.000 | | |
| 18 | BASILI EVRAKLAR (DOĞUM GÖZLEM FORMU) | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |