| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Numaratör Fiş Rulosu | adet | 600 | | |
| 2 | Renkli Ribon (Zebra ZXP3) | adet | 1 | | |
| 3 | Personel Yaka Kartı (Mifare Kart) | adet | 200 | | |
| 4 | Pil Orta C | adet | 30 | | |
| 5 | Barkod Etiketi 10x10 Cm | adet | 15.000 | | |
| 6 | Kuduz Bilgilendrirme Formu Defteri | adet | 10 | | |
| 7 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu Defteri | adet | 6 | | |
| 8 | Arşiv Dosya Zarfı | adet | 6.000 | | |
| 9 | Genel Yoğun Bakım Ünitesi Hasta İzlem ve İlaç Uygulama Formu (Düşen Adami Kırmızı Yıldız ve Maviapatya Figürü) | adet | 1.000 | | |
| 10 | Genel Yoğun Bakım Ünitesi Hasta İzlem ve İlaç Uygulama Formu (Düşen Adami Kırmızı Yıldız Figürü) | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |