| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Dosyası | adet | 60.000 | | |
| 2 | Hasta Arşiv Zarfı | adet | 50.000 | | |
| 3 | Acil Servis Hasta Muayene Formu | adet | 1.200.000 | | |
| 4 | Alet Teslim Formu | adet | 3.000 | | |
| 5 | Ameliyathane Göz Sarf Malzeme Takip Formu (Otokopili) | cilt | 300 | | |
| 6 | Zimmet Defteri | adet | 60 | | |
| 7 | Nöbet Defteri (Numaralı) | adet | 60 | | |
| 8 | Genel Adli Muayene Formu (3 Nüsha) | cilt | 300 | | |
| 9 | Yeni Doğan Kimlik Kartı | adet | 5.000 | | |
| 10 | Bebek Ayak İzi Kağıdı | adet | 5.000 | | |
| 11 | Fenilketanüri Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
| 12 | Ameliyathane Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 13 | Yeni Doğan İşitme Taraması Defteri | cilt | 6 | | |
| 14 | Yeni Doğan İşitme Taraması Bilgi Formu | adet | 10.000 | | |
| 15 | Yatan Hasta Eğitim Formu | adet | 10.000 | | |
| 16 | Alet Ve Malzeme Teslim Formu | adet | 2.000 | | |
| 17 | Malzeme Kullanım Raporu | adet | 2.000 | | |
| 18 | Mek Kontrol Ve Yüksek Düzey Dezenfektan Hazırlama Kontrol Formu | adet | 2.000 | | |
| 19 | Nöbet Ve Görev Değişim Formu | adet | 2.000 | | |
| 20 | Ameliyat Arası Temizlik Kontrol Formu | adet | 2.000 | | |
| 21 | Patoloji Tetkik İstem Belgesi | cilt | 100 | | |
| 22 | Anestezi Takip Formu (Otokopili) | cilt | 300 | | |
| 23 | Servis Sorumlu Hemşiresi Haftalık Denrtleme Formu | adet | 5.000 | | |
| 24 | Günübirlik Hasta Değerlendirme Formu | adet | 5.000 | | |
| 25 | Güvenli Cerrahi Uyg.Rehberi | adet | 20.000 | | |
| 26 | Covid 19 Pandemisine Bağlı Riskler Ek Bilgilendirme Formu | adet | 30.000 | | |
| 27 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu | adet | 10.000 | | |
| 28 | Hemşire Gözlem Formu (Doğum Servisi) | adet | 20.000 | | |
| 29 | Hemşire Gözlem Formu | adet | 50.000 | | |
| 30 | Doğum Kartı | adet | 50 | | |
| 31 | Anestezi Fişi | cilt | 100 | | |
| 32 | Kuduz Aşı Kayıt Defteri | adet | 4 | | |
| 33 | Hasta Sevk Formu | cilt | 15 | | |
| 34 | Acil Servis Hasta Takip-Gözlem Formu | adet | 50.000 | | |
| 35 | Ameliyathane Sarf Malzeme Takip Formu (Otokopili) | cilt | 300 | | |
| 36 | Çocuk Yoğunbakım Tıbbı Muayene Ve Müşhade Formu | adet | 2.000 | | |
| 37 | Reçete | cilt | 2.000 | | |
| 38 | Triyaj Etiketi | adet | 300.000 | | |
| 39 | Kan Ürünü Servise Çıkış Defteri | adet | 6 | | |
| 40 | Kan Ürünü Rezerve Defteri | adet | 6 | | |
| 41 | Hasta Transfer Defteri | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |