| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | BİLGİLENDİRME FORMU 6(ALTI) DAKİKA YÜRÜME TESTİ | cilt | 3 | | |
2 | ACİL SERVİS HASTA MUAYENE FORMU | adet | 200.000 | | |
3 | RIZA BELGESİ (AKCİĞER PERFİZYON VENTİLASYON SİNTİGRAFİSİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 50 | | |
4 | TESLİM FORMLARI (ALET VE MALZEME TESLİM FORMU) | cilt | 10 | | |
5 | AMELİYATHANE KAYIT DEFTERİ | adet | 35 | | |
6 | TESLİM FORMLARI (AMELİYATHANE SARF MALZEME FORMU) | cilt | 15 | | |
7 | HASTA TAKİP FORMLARI ( AMELİYATTA KULLANILAN STERİL MALZEME TAKİP FORMU) | cilt | 15 | | |
8 | İŞLEM FORMLARI ( ANESTEZİ İLAÇ FORMU) | cilt | 200 | | |
9 | HASTA TAKİP FORMLARI (ANESTEZİ TAKİP FORMU) | cilt | 400 | | |
10 | BİLGİLENDİRME FORMU (ANESTEZİYOLOJİ VE REAMİNASYON KLİNİĞİ BİLGİLENDİRME ONAM FORMU) | cilt | 200 | | |
11 | İSTEM FORMLARI (ANJİOGRAFİ VE GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İSTEM FORMU) | cilt | 20 | | |
12 | KİTAPÇIKLAR (ANTİEGFR TEDAVİLERİN KULLANIMINA BAĞLI DERİ DÖKÜNTÜLERİ İÇİN ÖNERİ VE UYARILAR KİTAPÇIĞI) | adet | 300 | | |
13 | DEFTER (ASOS VAKA GİRİŞ DEFTERİ) | adet | 70 | | |
14 | ONAM FORMLARI (BİYOPSDİ İŞLEMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU) | cilt | 10 | | |
15 | İSTEK FİŞİ (FORM) BT İSTEK FORMU | cilt | 200 | | |
16 | RIZA BELGESİ BÖBREK SİNTİGRAFİSİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | cilt | 100 | | |
17 | HASTA DOSYASI (ÇOCUK HASTALIKLARI YATAN HASTA DOSYASI) | adet | 250 | | |
18 | BİLGİLENDİRME FORMU (ÇOCUK NÖROLOJİSİ A.B. ÇOCUK EEG UYKU BÖLÜMÜ ÖN HAZIRLIK BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 20 | | |
19 | BİLGİLENDİRME FORMU (ÇOCUK NÖROLOJİSİ A.B. ATEŞLİ NÖBET ÖYKÜSÜ OLAN HASTALAR İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 10 | | |
20 | BİLGİLENDİRME FORMU (ÇOCUK NÖROLOJİSİ A.B. BAŞ AĞRISI ÖYKÜSÜ OLAN HASTALAR İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 10 | | |
21 | HASTA TAKİP FORMLARI (ÇOCUK NÖROLOJİSİ A.B. BAŞ AĞRISI GÜNLÜK TAKİP FORMU) | cilt | 10 | | |
22 | BİLGİLENDİRME FORMU (ÇOCUK NÖROLOJİSİ A.D. EPİLEPSİ TANISI OLAN HASTALAR İÇİN GENEL BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 10 | | |
23 | GÖZLEM FORMU (ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | cilt | 5 | | |
24 | HASTA TETKİK FORMLARI (DAHİLİ BİRİMLER HİSTOLOPATOLJİ TETKİK İSTEK FORMU) | cilt | 50 | | |
25 | RIZA BELGESİ (GASTROÖZEFAGAL REFLÜ SİNTİGRAFİSİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 50 | | |
26 | HASTA TETKİK FORMLARI (GENEL CERRAHİ HİSTOPATOLOJİ TETKİK İSTEK FORMU) | cilt | 10 | | |
27 | RIZA BELGESİ (GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK TETKİKLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU) | cilt | 50 | | |
28 | MUAYENE VE MÜDEHALE FORMU (GÖZ MUAYENE FORMU) | cilt | 100 | | |
29 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 50.000 | | |
30 | PROTOKOL DEFTERİ (HEMODİYALİZ ÜNİTESİ PROTOKOL DEFTERİ) | adet | 6 | | |
31 | HASTA TETKİK FORMLARI (KADIN DOĞUM HİSTOPATOLJİ TETKİK İSTEM FORMU) | cilt | 40 | | |
32 | BİLGİLENDİRME FORMU (KALP KATATERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ RIZA BELGESİ) | cilt | 30 | | |
33 | BİLGİLENDİRME FORMU (KALP KATATERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 40 | | |
34 | RIZA BELGESİ (KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ) | cilt | 30 | | |
35 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ (KALP DAMAR CERRAHİSİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ TAKİP ÇİZELGESİ) | cilt | 12 | | |
36 | İŞLEM FORMLARI (KARDİYOLOJİ ABD. İŞLEM FORMU) | cilt | 40 | | |
37 | HASTA TETKİK FORMLARI (KARDİYOLOJİ HASTA TETKİK FORMU) | cilt | 50 | | |
38 | HASTA TETKİK FORMLARI (KBB. VE GÖZ HASTALIKLARI HİSTAPOTOLOJİ TETKİK FORMU) | cilt | 10 | | |
39 | KİTAPÇIKLAR (KEMOTERAPİ BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI) | adet | 500 | | |
40 | RIZA BELGESİ (KEMOTERAPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU) | cilt | 15 | | |
41 | RIZA BELGESİ (KOLKOSKOPİ VE RAHİM AĞZINDAN BİYOPSİ ALINMASI BİLGİLENDİRİMİŞ ONAM FORMU) | cilt | 20 | | |
42 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU (KRONER YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP ÇİZELGESİ) | cilt | 50 | | |
43 | HASTA İZLEM FORMU (KORONER YOĞUN BAKIM HİZMET VE SAFLAR FORMU) | cilt | 20 | | |
44 | İSTEM FORMLARI (DOWN SEMDROMU GEBE BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 200 | | |
45 | DEFTER (KVC AMELİYAT DEFTERİ) | adet | 2 | | |
46 | TEST FORMLARI (MERKEZ LABARUTUVARI TIBBI BİYOKİMYA AD.İKİLİ TARAMA TESTİ FORMU) | cilt | 10 | | |
47 | TESLİM FORMLARI (MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ SAYIM VE TESLİM FORMU) | cilt | 300 | | |
48 | BİLGİLENDİRME FORMU (MİYOKARD PERFİZYON SİNTİGRAFİSİ VE BİLGİLENDİRME BELGESİ) | cilt | 200 | | |
49 | İSTEK FİŞİ (FORM) MR İSTEK FORMU | cilt | 200 | | |
50 | İSTEK FORMLARI (NÖROFİZYOLOJİ LABORATUVAR İSTEK FORMU) | cilt | 100 | | |
51 | RIZA BELGESİ (PARATİROİD SİNTİGRAFİSİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 50 | | |
52 | RIZA BELGESİ (PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER RIZA BELGESİ) | cilt | 20 | | |
53 | KİTAPÇIKLAR (PORT KATATER BİLGİLENDİRME FORMU EL KİTAPÇIĞI) | adet | 500 | | |
54 | ANESTEZİ İZLEM DEĞERLENDİRME FORMU (PREOP DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 200 | | |
55 | NUMUNE FORMLARI PSİKİYATRİ KLİNİĞİ (DENETİMLİ SERBESTLİK KAPSAMINDA GÖZETİM ALTINDA İDRAR ÖRNEĞİ TOPLAMA FORMU) | cilt | 6 | | |
56 | DEFTER (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ HASTA BERBERLİK HİZMETİ VE BANYO TAKİP DEFTERİ) | adet | 5 | | |
57 | DEFTER ( PSİKİYATRİ KLİNİĞİ HASTA EŞYALARI TESLİM DEFTERİ) | adet | 10 | | |
58 | DEFTER (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ HASTA MEŞGULİYET FAALİYET DEFTERİ) | adet | 3 | | |
59 | DEFTER (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ KISITLAMA ALTINDAKİ HASTA TAKİP DEFTERİ) | adet | 5 | | |
60 | NARKOTİK DEFTERİ (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ NARKOTİK İLAÇ DEVİR TESLİM DEFTERİ) | adet | 2 | | |
61 | DEFTER (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ YATAN HASTA BAHÇE TAKİP DEFTERİ) | adet | 2 | | |
62 | BİLGİLENDİRME FORMU (PSİKİYATRİ KLİNİĞİ YATAN HASTA İHTİYAÇ LİSTESİ) | cilt | 20 | | |
63 | ZİYARETÇİ TAKİP DEFTERİ (PSİYATRİ KLİNİĞİ ZİYARETÇİ KAYIT DEFTERİ) | adet | 3 | | |
64 | HASTA DOSYASI (PSKİYATRİ SERVİSİ YATAN HASTA DOSYASI) | adet | 500 | | |
65 | ONAM FORMLARI (SEPTOPLASTİ HASTA BİLGİLENDİRME ONAM RIZA FORMU) | cilt | 10 | | |
66 | BİLGİLENDİRME FORMU (SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU) | cilt | 5 | | |
67 | SIVI İZLEM ÇİZELGESİ + AÇT FORMU | cilt | 1.000 | | |
68 | BİLGİLENDİRME FORMU (SİNÜS CERRAHİSİ AMAELYATI BİLGİLENDİRME ONAM FORMU) | cilt | 3 | | |
69 | HASTA TETKİK FORMLARI (SİTOLOJİ TETKİK İSTEM FORMU) | cilt | 80 | | |
70 | ONAM FORMLARI (SOLUNUM YOLLARININ İNCELEBMESİ BRONSKOPİ) | adet | 3 | | |
71 | TESLİM FORMLARI (SPERM ANALİZİ TESLİM FORMU) | cilt | 1 | | |
72 | LABORATUVAR DEFTERİ (TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVATUVARI DEFTERİ BÜYÜK BOY) | adet | 50 | | |
73 | LABORATUVAR DEFTERİ (TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI DEFTERİ KÜÇÜK BOY) | adet | 30 | | |
74 | İSTEM FORMLARI (TİROİD İİAB BİYOPSİ) | cilt | 25 | | |
75 | RIZA BELGESİ (TİROİD SİNTİGARFİSİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 50 | | |
76 | BİLGİLENDİRME FORMU (TONSİLEKTOMİ BADEMCİK AMELİYATI/ADİNOSTOMTİLLEKTOMİ BADEMCİK VE GENİZ ETİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM RIZA FORMU) | cilt | 10 | | |
77 | BİLGİLENDİRME FORMU (TREKETOMİ (SOLUK BORUSUNA DELİK AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM RIZA FORMU) | cilt | 5 | | |
78 | BİLGİLENDİRME FORMU (TÜM VÜCUT KEMİK SİNTİGRAFİFİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 100 | | |
79 | İSTEK FORMLARI (USG RENKLİ DOPPLER İSTEK FORMU) | cilt | 80 | | |
80 | HASTA TETKİK FORMLARI (ÜROLOJİ HİSTOPATOLOJİ TETKİK İSTEM FORMU) | cilt | 5 | | |
81 | RIZA BELGESİ (VEZİKOÜRETERAL REFLÜ SİNTİGRAFİSİ DİREK-İNDİREK BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | cilt | 50 | | |
82 | HASTA DOSYASI (YATAN HASTA DOSYASI ANJİO) | adet | 3.000 | | |
83 | YATIŞ KARTI (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HASTA BAŞI KARTI) | adet | 400 | | |
84 | YENİ DOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | cilt | 60 | | |
85 | KIRMIZI VE YEŞİL RECETELİ İLAC İZLEM FORMU | cilt | 200 | | |
86 | HASTA İZLEM FORMU (YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEM FORMU) | cilt | 250 | | |
87 | YATAN HASTA KAYIT DEFTERİ (ÇOCUK ENDOKRİN B.D.HASTA KAYIT FORMU DEFTERİ) | adet | 1 | | |
88 | RIZA BELGESİ (PAROTİSTE KİTLE RIZA BELGESİ) | cilt | 1 | | |
89 | ONAM FORMLARI (FUNDUS FLORESEİN ANJİOGRAFİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU) | cilt | 1 | | |
90 | RIZA BELGESİ (STEROİD(GÖZİÇİ/SUBTENON)ENJEKSİYONU RIZA BELGESİ) | cilt | 1 | | |
91 | RIZA BELGESİ (RETİNA LASER FOTOKOAGÜLASYONU) | cilt | 1 | | |
92 | HASTA TAKİP FORMLARI ( STERİLİZASYON İŞLEMİ TAKİP FORMU) | cilt | 1 | | |
93 | HASTA TAKİP FORMLARI (BOWİE DİCK SİMÜLASYON VE YÜKLEME TEST SONUÇLARI KAYIT FORMU) | cilt | 1 | | |
94 | İSTEK FORMLARI ( BİYOLOJİK İNDİKATÖR FORMU) | cilt | 1 | | |
95 | BİLGİLENDİRME FORMU (ETİLEN OKSİT/FORMALDEHİT/HİDROJEN PEROKSİT STERİLİZATÖR KULLANIM FORMU) | cilt | 1 | | |
96 | HASTA İZLEM FORMU (ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ HASTA İZLEM FORMU) | cilt | 1 | | |
97 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR | adet | 150 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |