| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası | adet | 200 | | |
| 2 | Bebek Aşı Kartı | adet | 10.000 | | |
| 3 | Erişkin Tetanoz (Td) Aşı Kartı | adet | 10.000 | | |
| 4 | Diploma Tescil Kütük Defteri | adet | 2 | | |
| 5 | Doğrudan Gözetimli (DGT)İlaç Kutusu | adet | 1.000 | | |
| 6 | Kilitli Naylon Torba | adet | 5.000 | | |
| 7 | Nöbet Teslim Defteri | adet | 15 | | |
| 8 | Aşı Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
| 9 | Kanser Tarama Defteri | adet | 3 | | |
| 10 | 8 Parçalı Barkod | adet | 100.000 | | |
| 11 | 4 Parçalı Barkod | adet | 10.000 | | |
| 12 | Tek Parçalı Boş Barkod | rulo | 10 | | |
| 13 | Sertifika | adet | 1.500 | | |
| 14 | Eğitim Sertifikası/Katılım Belgesi/Eğitim Belgesi | adet | 2.000 | | |
| 15 | Unvan Belgesi | adet | 500 | | |
| 16 | Broşür 2 Kırımlı | adet | 10.100 | | |
| 17 | Broşür Tek Kırımlı | adet | 2.000 | | |
| 18 | Afiş 50*70 | adet | 2.500 | | |
| 19 | Bilboard Pano Kağıdı | adet | 50 | | |
| 20 | Belge | adet | 10 | | |
| 21 | Vinil Afiş | adet | 10 | | |
| 22 | Bloknot | adet | 500 | | |
| 23 | Roll-up Banner | adet | 5 | | |
| 24 | Vinil Branda | adet | 3 | | |
| 25 | Balon | adet | 5.000 | | |
| 26 | Logolu Tükenmez Kalem | adet | 1.000 | | |
| 27 | Halat | adet | 20 | | |
| 28 | Sekreterlik Dosya | adet | 100 | | |
| 29 | imsakiye | adet | 3.000 | | |
| 30 | Taşıt Görev Emri | cilt | 200 | | |
| 31 | Ambulans Vaka Kayıt Formu | cilt | 500 | | |
| 32 | Ambulans Narkotik İlaç Kayıt Defteri | adet | 5 | | |
| 33 | Ambulans Narkotik İlaç Takip Defteri | adet | 5 | | |
| 34 | Poliklinik Defteri | adet | 25 | | |
| 35 | Kilitli Kart Poşeti A6(105*148 mm) | adet | 1.000 | | |
| 36 | Baskısız Lacivert Yaka İpi | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |