| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Trakeostomi Seti Isı Ve Nem Filtresi | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | Bisturi Ucu No:11(100 Adet =1KT) | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 3 | Bisturi Ucu No:15(100 Adet =1KT) | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 4 | Bisturi Ucu No:22(100 Adet =1KT) | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 5 | El Antiseptik Solüsyonu (El Dezenfektanı) Alkol İçeren 1000ml | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 6 | Polividon İyot İçeren %10 Antiseptik Solüsyon 1000 Ml Şişe | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 7 | Buhar Sterilizasyon Kimyasal İndikatörü (Sınıf 6) | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 8 | Buhar Sterilizasyon U Bowie-Dick Test İndikatörü Sınıf 2 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |