| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BIÇAKLI TROKAR, STANDART, 5MM | adet | 30 | | |
| 2 | BIÇAKLI TROKAR, STANDART, 10-11MM | adet | 30 | | |
| 3 | %3.0 SODYUM HYALURONAT (DİSPERSİVE OVD) VİSKOELASTİK | adet | 40 | | |
| 4 | GÖZ FAKO BIÇAĞI 2,75 G | adet | 50 | | |
| 5 | GÖBEK KLEMPİ | adet | 400 | | |
| 6 | POŞ AÇACAĞI | adet | 400 | | |
| 7 | DİL BASACAĞI (ABESLANG), TAHTA, NONSTERİL | adet | 50.000 | | |
| 8 | SPANÇ (8KAT) 7,5 CM*7,5 CM(NONSTERİL | adet | 50.000 | | |
| 9 | TRİPAN MAVİSİ | adet | 20 | | |
| 10 | METİLEN MAVİSİ | adet | 10 | | |
| 11 | GÖZ İÇİ DENGELİ TUZ SOLÜSYONU, GLUTATYONSUZ, CAM ŞİŞE, 500CC | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |