| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Gelen Evrak defteri | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | Giden evrak defteri | 1/4 galon(qt) | 25 | | |
| 3 | Ameliyathane kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 4 | Tedavi Defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 5 | Doğum kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 6 | Hasta protokol defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 7 | Adli rapor kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 8 | Enjeksiyon ve pansuman kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 9 | Zimmet defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 10 | Hemşire nöbet defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 11 | Karar defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 12 | Uyuşturucu (narkotik) ilaç takip ve teslim defteri | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 13 | Ölüm kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 14 | Nöbet teslim defteri | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 15 | Kuduz aşısı defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 16 | Yenidoğan bebek takip ve gözlem formu | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |