| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Trimetoprim 80 mg + Sülfametoksazol 400 mg 5 ml IV Ampul | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 2 | Amlodipin besilat 10 mg + Valsartan 160 mg Film Tablet/Tablet/Tedavi Paketi | 1/4 galon(qt) | 112 | | |
| 3 | Nitrofurazon 0.2% 56 g Pomad | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 4 | Ampisilin sodyum 500 mg Flakon | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 5 | Betahistin dihidroklorür 16 mg Tablet | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 6 | Duloksetin hidroklorür 30 mg Kapsül | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 7 | Karbakol 0.10 mg/ml 1.5 ml İntraoküler Solüsyon | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 8 | Fenilefrin hidroklorür 2.5% 5 ml Göz Damlası | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 9 | Amoksisilin trihidrat 400 mg/5 ml + Potasyum klavulanat 57 mg/5 ml 70 ml Oral Süspansiyon | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 10 | Gümüş sülfadiazin 1% 40 g Krem | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |