| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANTİSTATİK EMNİYET AYAKKABISI NO 41 | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | ANTİSTATİK EMNİYET AYAKKABISI NO 42 | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| 3 | ANTİSTATİK EMNİYET AYAKKABISI NO 43 | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| 4 | KULAK TIKACI | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 5 | ELDİVEN DERİ ÇİFT KAYNAKÇI İÇİN NORMAL TİP L | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 6 | GÖZLÜK ENDÜSTRİYEL | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 7 | ELDİVEN DİSPOSABLE PUDRASIZ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | ANTİSTATİK ÖNLÜK BEYAZ | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 9 | ANTİSTATİK MASA ÖRTÜSÜ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 10 | BARET KASK | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 11 | AYARLI KULAKLIK | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 12 | TOZ VE ÇAPAKLAR İÇİN GÖZ YIKAMA SOLÜSYONU | 1/4 galon(qt) | 9 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |