| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASPİRASYON TORBASI 2000 ML | adet | 400 | | |
| 2 | BİSTÜRİ UCU NO:11 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 3 | BÖBREK KÜVET KAĞIT | adet | 4.000 | | |
| 4 | İP-POLİGLAKTİN (PGLA)NO:2/0 25 (±5) MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 720 | | |
| 5 | METİLEN MAVİSİ | adet | 5 | | |
| 6 | EKSTREMİTE DİZ ÖRTÜ SETİ | adet | 100 | | |
| 7 | SÜRGÜ KAĞIT DİSPOSABLE | adet | 3.000 | | |
| 8 | Y TİP PUARLI TUR SETİ | adet | 100 | | |
| 9 | %2 KLORHEKZİDİNLİ CİLT ANTİSEPTİĞİ | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |