| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇORAP,YAZLIK,SİYAH,NO:43-46 | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 2 | ELBİSE TAKIM SİVİL LACİVERT 46/6 | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 3 | GÖMLEK SİVİL KISA KOLLU MAVİ L | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 4 | GÖMLEK SİVİL UZUN KOLLU MAVİ L | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | AYAKKABI, GÜVENLİK, ERKEK | 1/4 galon(qt) | 25 | | |
| 6 | AYAKKABI, GÜVENLİK, ERKEK | 1/4 galon(qt) | 25 | | |
| 7 | KRAVAT, SİYAH | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 8 | PANTOLON SİVİL GRİ 54/6 | 1/4 galon(qt) | 75 | | |
| 9 | KABAN, SİVİL, ERKEK | 1/4 galon(qt) | 22 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |