| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AP4030 REVİZYON FEMORAL KOMPONENT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | AP4220 REVİZYON TİBİAL KOMPONENT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | AP4240 REVİZYON TİBİAL KOMPONENT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 4 | AP2580 PRİMER TİBİAL TİBİAL İNSERT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 5 | AP4190 REVİZYON TİBİAL İNSERT | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 6 | AP4200 REVİZYON TİBİAL İNSERT | adet | 1 | | |
| 7 | AP4280 REVİZYON TİBİAL BLOK | adet | 4 | | |
| 8 | AP4300 TİBİAL KAMA YÜKSELTİCİ | adet | 4 | | |
| 9 | AP4160 FEMORAL KAMA YÜKSELTİCİ | adet | 4 | | |
| 10 | AP4110 REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEM | adet | 2 | | |
| 11 | AP4100 REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEM | adet | 2 | | |
| 12 | AP4090 REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEM | adet | 2 | | |
| 13 | AP 4120 REVİZYON OFFSET ADAPTOR | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |