| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dapagliflozin 10 mg Film Tablet | adet | 56 | | |
| 2 | Pioglitazon HCl 15 mg Efervesan Tablet/Tablet | adet | 60 | | |
| 3 | Diazepam 2 mg/ml 2.5 ml Rektal Tüp | adet | 50 | | |
| 4 | Asetaminofen (Parasetamol) 500 mg Efervesan/Film Tablet/Poşet/Tablet/Saşe | adet | 6.000 | | |
| 5 | Tikagrelor 90 mg Film Tablet/Tablet | adet | 56 | | |
| 6 | Fenilefrin hidroklorür 2.5% 5 ml Göz Damlası | adet | 100 | | |
| 7 | İzokonazol nitrat 1% + Diflukortolon valerat 0.1% 15 g Deri Kremi/Krem | adet | 20 | | |
| 8 | Ferro glisin sülfat 567.7 mg Duodenal Kapsül | adet | 100 | | |
| 9 | Siprofloksasin 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 140 | | |
| 10 | Olanzapin 5 mg Ağızda Dağılan Tablet/Efervasan Tablet | adet | 140 | | |
| 11 | Atropin sülfat 0.50 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 12 | Adrenalin 1 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 900 | | |
| 13 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 200 | | |
| 14 | Atorvastatin 20 mg Film Tablet/Tablet | adet | 600 | | |
| 15 | Propranolol HCI 40 mg Tablet | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |