| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ağır kir ve yağ sökücü | litre | 500 | | |
| 2 | Tıbbi atık kutusu | adet | 30 | | |
| 3 | Tıbbi atık poşeti kırmızı | rulo | 2.500 | | |
| 4 | Evsel atık çöp poşeti orta boy | rulo | 500 | | |
| 5 | Makine havlusu | rulo | 1.000 | | |
| 6 | Servis peçete | paket | 500 | | |
| 7 | İplik paspas | adet | 1.000 | | |
| 8 | Tuvalet kağıdı jumbo | adet | 500 | | |
| 9 | Çamaşır makinesi toz deterjanı | kilogram | 1.000 | | |
| 10 | Hasta alt bezi serme | adet | 20.000 | | |
| 11 | Tuvalet kağıdı | rulo | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |